대한수면호흡학회

비만대사수술 급여기준 및 수술 전후 양압기 치료

양산부산대학교병원 문수진

2018년 7월, 수면다원검사가 일정 조건 만족 시 급여로 전환됨과 동시에, 수면무호흡증 환자를 대상으로 한 양압기 처방이 급여로 전환되었습니다. 그리고, 2019년 1월, 비만대사수술이 급여로 전환되어, 고도 비만을 동반한 수면무호흡증을 치료하는 데에 있어, 새로운 치료의 길이 열렸습니다. 수면무호흡증을 치료하는 의사의 입장에서는 천지가 개벽하는 정도의 큰 변화가 6개월 간격으로 연달아 일어난 것입니다. 고도비만 환자에서 비만대사수술 후 비만 관련 동반질환인 제2형 당뇨병은 86%, 고혈압은 78%, 수면무호흡증은 85% 호전되는 것으로 알려져 있습니다.1 하지만, 아무래도 외과 의사가 아닌 이상, 이러한 사실 및 비만대사수술의 급여 기준에 대해서는 생소한 경우가 많아, 이에 대해 정리해 보고자 합니다.

비만대사수술이란?

고도 비만 및 관련 합병증을 치료하기 위해 위의 크기를 제한하거나 위에서 소장으로 우회로를 만드는 각종 수술법으로, 수술 방법은 위의 크기를 작게 하여 빨리 포만감을 느낄 수 있도록 하는 섭취제한(restrictive) 수술법과, 음식물 소화에 많은 역할을 담당하는 소장의 처음 부분을 음식물이 지나지 않고 내려가도록 위와 소장 사이의 우회로를 만들어 주는 흡수제한(malabsorptive) 수술법 혹은 이 두 가지 방법을 조합한 수술법들이 있습니다.

• ① 위 조절 밴드 수술(adjustable gastrectomy): 위의 상부에 압력이 조절 가능한 밴드를 둘러서 음식물을 저장하는 위의 크기를 줄이는 섭취제한 술식입니다. 밴드는 튜브로 하복부 피하 조직에 심겨진 압력 조절 부분과 연결되어 있으며, 수술 후 밴드의 압력을 조절하여 개인에게 이상적인 위의 크기를 조절합니다. 비교적 다른 수술 방법보다 초기 합병증은 적지만, 체중 감량 효과 역시 약간 더 적은 것으로 보고되고 있으며, 밴드가 미끄러져 버리는 후기 합병증이 있을 수 있습니다.
• ② 위 소매 모양 절제술 (Sleeve gastrectomy): 위의 종축을 따라 소매 모양으로 위를 절제하여 위용적을 줄이는 섭취제한 술식으로, 위우회술보다 비교적 수술 시간이 짧고 간단하며 합병증도 비교적 적으나 체중 감량 효과는 위우회술보다는 다소 적은 것으로 알려져 있습니다. 잔위의 내시경 검사가 가능하여 아시아에서 가장 많이 시행하는 비만대사수술법입니다.
• ③ 루와이 위우회술 (Roux-en-Y gastric bypass): 위를 식도 부근에서 작게 남기고 잘라서 나머지 위와 분리한 후 소장과 연결해 주는 섭취제한과 흡수제한 술식입니다. 남은 위는 15-20cc 정도로 작아서 1-2 숟가락으로 찰 정도만 남게 되며 음식섭취에 중요한 역할을 하는 근위부 소장을 음식물이 통하지 않고 우회하게 됩니다. 체중 감량 효과가 가장 크지만, 수술이 다소 복잡하고 오래 걸리며, 절단되고 문합되는 면이 누출되거나 봉합이 잘 안되는 등 조기합병율이 비교적 높은 것으로 알려져 있습니다. 체중 감량의 효과가 가장 뛰어나 미국에서는 표준 수술로 인정되고 있으나, 남은 위에 생길 수 있는 위암의 내시경 조기 검진이 거의 불가능하다는 점에서 우리나라와 같이 위암의 유병률이 높은 나라에서는 선호되지 않을 수 있습니다.

비만대사수술의 급여 기준 (보건복지부 고시 제2018-281호, 자263-1)

- 최초 수술: 1)-3) 동시 만족

• 1) 18세 이상 또는 뼈성장 종료가 확인된 경우에서
• 2) 비수술적 치료로도 효과를 얻을 수 없는 비만인 경우
• 3) 다음의 적응증
  1. 가) 체질량지수 35kg/m2 이상 고도비만이거나, 30kg/m2 이상이면서 합병증을 동반한 경우 – 고혈압, 저환기증, 수면무호흡증, 관절질환, 비알콜성지방간, 위식도역류증, 제2형 당뇨, 고지혈증, 천식, 심근병증, 관상동맥질환, 다낭성난소증후군, 가뇌종양(pseudotumor cerebri)
  2. 나) 기존 내과 치료 및 생활습관 개선으로도 혈당 조절이 되지 않는 27.5/m2≤BMI<30kg/m2의 제2형 당뇨 환자에게 위소매절제술 및 비절제 루와이형 문합 위우회술을 시행하는 경우 (이 경우는 선별급여로 본인부담률 80%)
     - 재수술
     1) 비만수술 후 수술합병증 또는 과체중감소로 복원술을 시행하는 경우
     2) 비만수술 후 18개월 이상 적극적 관리에도 체질량지수 35kg/m2 이상 고도비만이거나, 30kg/m2 이상이면서 합병증을 동반한 경우에 해당하여 교정술을 시행하는 경우
     

비만대사수술와 양압기 치료

2019년도에 나온 비만대사수술 전후 관리에 따른 가이드라인3에 따르면, 비만대사 수술 환자는 술 전 수면무호흡증에 대해 임상적인 스크리닝을 거쳐서, 만약에 스크리닝에서 양성이라면, 수면다원검사를 시행받는 것을 권고합니다 (2019. R22. Grade C, BEL 3). 아울러 비만대사수술 회복을 향상시키는 술 전 조치들이 선행되어야 하는데, 깊은 숨 쉬기 운동(deep breathing exercise), 양압기 치료, 강화 폐활량계(intensive spirometry), 다리 운동 등이 있습니다 (New. R34. Grade B, BEL 2). 비만대사수술 후 5일간 수술 결과를 최적화시키기 위한 폐 관리 방법으로, 기침과 가래를 적극적으로 뱉어주고, 강화 폐활량계를 이용하며, 저산소증을 막기 위해 산소 투여를 고려해야 하며, 임상적으로 적응이 된다면, 양압기 치료를 빨리 적용해야 합니다 (2019. R44. Grade C, BEL3). 양압기 치료를 할 수 있다면, 단지 중증의 폐쇄성 수면무호흡증이 있다는 이유만으로 중환자실에서 치료받을 필요는 없습니다 (Grade D). 저희 병원의 경우에도, 비만대사수술 전 설문지에서 수면무호흡증이 의심되는 경우, 수면다원검사를 통해 확인하고, 수면무호흡증이 동반된 경우, 술 전 양압기 치료를 선행하여 양압기 사용에 익숙해지도록 한 이후, 비만대사수술을 진행하고 있으며, 대부분 복강경을 이용한 위 소매 절제술을 시행하는데, 수술 당일 밤부터 양압기 사용을 권장하고 있습니다.