대한수면호흡학회

양압기 사용시 구호흡 관리

노원을지대학교병원 김호찬

폐쇄성 수면무호흡증 환자의 양압기 관리에 있어 가장 고민하게 되는 점들 중 하나가 바로 구호흡에 의한 unintentional leak입니다. 양압기 순응도를 높이고, 효과적으로 수면무호흡을 낮추기 위해서 반드시 해결해야 할 문제이지만 환자마다 그 원인이 다양한 만큼, 수면 중 구호흡의 원인을 꼼꼼히 살펴야 할 것입니다. 이에 대해 2020년 2월 이비인후과 수면인증의 관련 단체 대화방에서 양압기 사용시 발생되는 구호흡에 대한 활발한 논의가 이뤄진 바, 이를 바탕으로 원인과 해결책에 대한 여러 고견들을 정리해보고자 합니다.

코막힘

양압기 마스크는 nasal 혹은 pillow type을 주로 사용하기에, 코막힘이 있는 경우 원활한 양압기 사용이 어렵게 되므로, 내시경을 이용한 비강 검진이 필수적이라 하겠습니다. 만성적인 코막힘이 있어 구호흡에 적응이 된 환자들은 코막힘 증상을 크게 호소하지 않는 경우가 있으므로, 양압기를 적용하는 모든 환자에서 비강을 반드시 확인해야 합니다. 경우에 따라서는 입을 다물거나, 물을 머금은 상태로 20~30분 가량 유지하여 코막힘 유무나 정도를 판단해 볼 수 있습니다. 알레르기를 비롯한 비염은 해당 질환에 대한 적절한 약물 사용, 비중격 만곡증, 하비갑개 비대 등 구조적 문제가 있을 경우 수술적인 치료가 필요합니다.

안면 및 구강구조 이상

하악이 작은 경우 그 자체가 수면무호흡증의 원인이 되며, 특히 bird face라고 불릴 정도의 심한 무턱의 경우 수면 중 구호흡이 잘 발생됩니다. 이러한 환자의 경우 좁고 높은 경구개(narrow & high arched palate), 전치부개방교합(open bite)을 특징으로 보이며, 경우에 따라서는 앞니 돌출이 동반됩니다 (그림 1). 어릴 때부터 반복된 구호흡으로 인해 발생되는 경우가 많으므로, 소아의 습관성 구호흡을 빨리 파악하고 그 원인을 해결하는 것도 매우 중요합니다.

양압기 압력 확인

Unintentional leak 수치를 확인하고 acceptable range(양압기 회사마다 차이가 있음) 이내며, 환자의 주관적 불편함이 크지 않다면 특별한 처치 없이 지켜볼 수 있겠습니다. 양압기 압력이 너무 낮으면 수면무호흡이 해결되지 않고, 압력이 너무 높게 되면 내쉬기가 어려워져 구호흡으로 이어질 수 있습니다. PAP titration을 통한 지속형 양압기(CPAP)를 적용해 보거나, 자동형 양압기(APAP)의 경우 압력 범위를 재설정하는 것이 필요하겠습니다. 특히 APAP의 경우 압력 swing이 많으면 arousal이 유도되어 불편감을 느끼게 됩니다. 90~95 percentile 압력을 낮추기 위해 upper limit을 낮추고 lower limit을 올려 압력범위를 줄여볼 수 있습니다.

수면 중 입벌림 방지를 위한 방법들

A. Mouth tapping, chin strap, mouth strap
구조적 및 주관적 코막힘이 없는 환자에서 사용할 수 있으며, 기본적인 의료용 종이테이프를 비롯하여 여러 상품들이 시판되고 있습니다. (그림 2) 접촉 부위에 피부 발진 등 증상 유무를 확인하여 환자에게 편한 것을 선택하도록 합니다.
B. 상기도 근기능 강화운동
저작근(masseter muscle)을 강화하기 위해 음식물을 씹을 때 좌우를 번갈아 가며 골고루 씹는 습관을 들입니다. 구륜근(orbicularis oculi muscle)을 강화하기 위해 입술을 최대한 내밀고, 최대한 벌리고, 세게 다물고, 구각을 최대한 양옆으로 벌리는 동작을 반복 합니다.

마스크 종류 교체

코막힘의 구조적인 원인을 해결하기 어려운 경우나 상기 방법으로 수면 중 구호흡을 없애기 어려운 환자에서 oronasal mask를 고려해 볼 수 있습니다. Oronasal mask가 nasal 혹은 pillow type에 비해 평균 약 1-2cmH2O의 압력이 높게 필요하다는 연구들에서도 짐작해볼 수 있듯 불편감을 느끼게 되는 경우가 많지만, unintetensional leak으로 인한 불편감이 큰 사람에서는 oronasal mask를 더 편하게 받아들이는 경우도 있습니다.

참고자료

Ramos AL et al. Interdisciplinary treatment for a patient with open-bite malocclusion and amelogenesis imperfecta. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;134(4 suppl):s145-53.
Knowles SR et al. Effect of addition of chin strap on PAP compliance nightly duration of use, and other factors. J Clin Sleep Med. 2014;10(4):377-83.
Andrade RGS et al. Nasal vs oronasal CPAP for OSA treatment: a meta-analysis. Chest. 2018;153(3):665-74

** 활발한 토론을 해주신 선생님들께 진심으로 감사의 말씀을 드립니다. (가나다 순, 호칭.존칭 생략)
김성완(경희대학교병원), 김정수(경북대학교병원), 김정훈(분당서울대병원), 김효열(삼성서울병원), 박찬순(성빈센트병원), 이동창(대전성모병원), 이승훈(고대안산병원), 이호준(춘천성심병원), 정유삼(서울아산병원), 홍일희(서울수면의원)