대한수면호흡학회

양압기 적정압력검사(CPAP titration)

전남대학교병원 성충만

양압기 치료가 건강보험의 급여화가 된 이후 폐쇄성 수면무호흡의 치료에서 양압기가 많이 사용되고 있습니다. 현재 건강보험에서는 수면무호흡의 치료를 위해 사용되는 양압 호흡을 처방하는 방법 중 지속형 기도양압(continuous PAP, CPAP), 이중형 기도양압(bilevel PAP, BiPAP), 그리고 자동형 기도양압(auto-titrating PAP, APAP)의 3가지 방법에 대해 급여를 적용해 주고 있습니다.

표1. 양압기 요양비 급여품목 및 기준금액

급여대상 품목 구분		기준금액(원)
양압기 대여료	지속형(CPAP)	76,000원/월
	자동형(APAP)	89,000원/월
	이중형(BiPAP)	126,000원/월

수면 무호흡에서 CPAP 치료는 일차 치료로서 가장 널리 사용되고 있으며, 착용하는 동안에는 탁월한 효과가 입증되어 있습니다. APAP은 설정된 최소 압력과 최대 압력 사이에서 호흡의 패턴에 따라 압력을 자동으로 조절하는 방법으로양압기, 최근 기계의 발달과 함께 많이 사용되고 있지만 폐질환 환자나 심장질환 환자들에서는 금기증에 해당하여 사용에 제한이 있습니다.

양압기 적정압력 (optimal pressure)

CPAP 치료에서 가장 중요한 것은 적정압력의 선택입니다. 적정압력은 양압기를 통한 수면무호흡증을 치료할 때에 수면 중 체위변화 및 수면단계 등 모든 상황에서 기도 폐쇄를 억제하는 동시에 환자의 각성을 유도하지 않아야 합니다. 적정압력 선택을 위한 적정압력검사의 가이드라인은 미국수면학회(American Academy of Sleep Medicine, AASM)의 가이드라인이 많이 사용되고 있습니다.

AASM 가이드라인에 따르면 적정압력은 특정 압력에서 최소 15분이상 호흡장애지수(Respiratory disturbance index, RDI)를 시간당 5미만, 최저 산소포화도를 90% 이상으로 유지할 수 있는 압력이라고 정의할 수 있습니다.

양압기 적정압력검사 (CPAP titration)

양압기 적정압력검사는 일반적으로 1번째 야간수면다원검사(overnight polysomnography)를 통하여 폐쇄성 수면무호흡으로 진단이 된 환자를 대상으로 2번째 야간수면다원검사를 시행하면서 측정할 수 있으며, 이런 경우를 전야간 적정압력검사(Full-night titration)라고 합니다. 현재의 건강보험에서는 적정압력 측정을 위한 수면다원검사에도 급여를 인정해주고 있습니다. 그래서, 수면무호흡의 진단을 위한 수면다원검사후에 CPAP 사용을 위한 양압기 적정압력검사를 위해 시행되는 1회의 추가적인 수면다원검사도 급여를 통해 시행할 수 있습니다.

다른 방법으로 하룻밤 수면다원검사를 절반으로 나누어 전반기 수면에서는 수면무호흡증을 진단하기 위한 진단적 수면다원검사를 시행하고 후반기에는 적정압력을 측정하는 치료적 수면다원검사를 시행할 수가 있고, 이런 경우를 분할 야간 적정압력검사(Split-night titration)라고 합니다. 분할 야간 적정압력검사는 최소 2시간 이상의 진단 검사에서 무호흡-저호흡 지수가 40이상인 경우 또는 무호흡-저호흡 지수가 20~40인 경우에는 심한 산소포화도 감소나 긴 호흡장애가 있을 때, 3시간 이상 압력검사를 위한 시간이 남아 있을 때 시행할 수 있습니다.

양압기 적정압력검사의 시행 방법

※ 양압기 적정압력검사의 방법은 각 검사실의 상황에 맞춰 변경하여 시행할 수 있습니다.

※ 12세 이하와 12세 이상의 적정압력검사에서는 압력을 올리는 호흡 장애의 기준에 차이가 있습니다.

• 양압기 적정압력검사는 기본적으로 훈련된 수면기사가 수행하게 되며, 검사시행 전에 먼저 환자에게 적절한 양압기 교육 및 실습, 마스크 선택 및 순응을 시행해야 합니다.
• 양압기 적정압력검사는 기본적으로 압력을 올리면서 적정압력을 찾는 상향 적정을 시행하며, 보통 최소압력 4cm H2O에서 시작하지만 체질량지수가 높거나 재검사인 경우 선택적으로 더 높은 압력에서 시작할 수 있습니다.
• 지정된 양압기 압력에서 5분 이상 관찰하였을 때 폐쇄호흡사건(12세 이상에서는 2회 이상의 폐쇄성 무호흡, 또는 3회 이상의 저호흡, 또는 5회 이상의 호흡노력과 관련된 각성, 또는 3분 이상의 시끄럽거나 분명한 코골이) 가 나타나면 압력을 올리게 됩니다. 압력을 올릴 때는 한번에 최소 1cm H2O씩 올리게 되며, 한번에 2.5cm H2O 이상은 올리지 않습니다.
  ※12세 이하에서는 1회 이상의 폐쇄성 무호흡, 또는 1회 이상의 저호흡, 또는 3회 이상의 호흡노력과 관련된 각성, 또는 1분 이상의 시끄럽거나 분명한 코골이가 있을 때 압력을 올립니다.
• 양압기의 압력은 폐쇄성 호흡 사건이 나타나지 않을 때까지 혹은 권장되는 양압기 최고압력(20cm H2O)에 도달할 때까지 증가시킵니다. 하지만 15cm H2O 이상의 압력이 필요할 경우에는 BiPAP의 사용을 고려해봐야 합니다.
• 폐쇄성 호흡사건이 나타나지 않는 압력에서 탐사(exploration)를 위해 압력을 더 증가시킬 수 있으나, 5cm H20 이상은 증가시키지 않습니다.
• 환자가 깨서 압력이 너무 높다고 하는 경우 환자가 다시 수면을 취하기에 충분히 편한 낮은 압력을 선택한 후 다시 검사를 시행합니다.
• 양압기 압력을 내리면서 적정압력을 찾는 하향 적정은 필수적이지는 않지만 옵션으로서 시행해 볼 수 있습니다. 지정된 압력에서 최소 30분 이상 폐쇄성 호흡 장애가 발생하지 않고, 15분 이상 앙와위 렘수면에서 호흡 장애가 조절될 때 시작해야 합니다. 하향 적정시에는 10분 이상의 간격을 두고, 1cm H2O 이상의 압력을 감소시키게 되며, 호흡 장애가 다시 나타나게 되면 멈추게 됩니다.
• 상향-하향 적정을 반복하면서 최적의 적정압력을 찾게 되며, 각성에 의한 끊김없이 15분 이상의 시간 동안 앙와위 렘수면 상태에서 RDI를 5 미만으로 유지할 수 있는 최적의 적정압력을 찾아야 합니다.

양압기 적정검사의 결과

AASM 가이드라인에서는 양압기 적정압력검사 후 얻어진 적정압력의 등급을 다음의 4단계로 나누고 있고, 결과가 최상이나 좋은 등급을 달성하지 못하면 양압기 적정압력검사의 재시행을 권고하고 있습니다.

• 최상(Optimal): 각성에 의한 중단 없이 연속되는 15분 이상의 앙와위 REM 수면에서 RDI가 시간당 <5 으로 감소
• 좋은(Good): 각성에 의한 중단 없이 전야간 RDI가 시간당 ≤10으로 또는 기준 RDI가 시간당 <15 RDI 이하였을 경우는 50% 이상 감소
• 적절한(Adequate): 전야간 RDI가 ≤10로 감소하지는 않지만, 기준 RDI에서 75% 이상 감소한 경우나, 위의 최상과 좋은 기준에 만족하지만 앙와위 렘수면이 나타나지 않는 경우
• 수용할 수 없는(unacceptable): 위의 조건 중 어떤 것도 만족하지 못하는 경우

폐쇄성 수면무호흡에서 양압기 치료는 가장 기본적이고 효과적인 치료입니다. 양압기 치료에서 가장 중요한 것은 알맞은 적정압력을 찾는 것이며, 이를 위해서는 적정압력검사가 잘 수행되어야 합니다. 건강보험을 통해 적정압력검사를 급여로 시행할 수 있으므로 이를 잘 활용하셔서 적절한적정압력을 찾아 양압기를 통한 수면무호흡 치료에서 더 좋은 결과를 얻으시기를 바랍니다.