대한수면호흡학회

양압기 사용 후에도 지속되는 과다졸음증

전남대학교병원 성충만

과도한 주간졸음(Excessive daytime sleepiness, EDS)은 폐쇄성 수면 무호흡(Obstructive sleep apnea, OSA) 환자들이 흔히 호소하는 증상 중 하나이다. OSA에 대한 치료가 적절히 이루어지면 대부분의 환자에서 수면의 질이 개선되지만, 일부 환자들은 지속되는 졸음 증상을 호소한다. 본 자료에서는 OSA로 양압기(continuous positive airway pressure, CPAP)를 사용하는 환자에서 남아있는 과도한 졸음(Residual excessive sleepiness, RES)의 관리에 대해 알아보고자 한다.

정의와 병인

OSA 환자의 RES는 성공적인 OSA의 치료에 의해 수면 중 호흡 및 산소공급이 수치들이 정상화된 후에도 주관적인 주간졸음 증상이 지속되는 것을 말한다. 적절하게 치료된 OSA 환자에서 RES의 발생 원인은 여러가지 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 생각된다. 반복되는 상기도의 폐쇄와 각성에 의한 수면 분절이 가장 중요한 원인기전으로 생각되며, 추가적인 요인으로는 비정상적인 수면 구조, 시상하부-뇌하수체-부신 축의 활성화, 만성 염증과 사이토카인의 생성 등이 있다. 야간에 발생하는 저산소증의 정도는 주간 졸음 증상과 연관되어 있지 않은 것으로 나타났다. CPAP 사용자들에서는 CPAP으로 인한 불편감 또한 RES의 원인으로 생각된다.

유병률과 위험인자

적절히 치료받는 OSA 환자에서 RES의 유병률은 6~14% 정도로 보고되고 있으며, 이는 야간의 CPAP 사용 시간이 증가할수록 감소하는 경향을 보였다. RES의 위험인자는 아직 명확히 밝혀지지 않았으나, 진단시의 심한 주간 졸음증과 비교적 낮은 무호흡-저호흡 지수와 연관되어 있다는 보고가 있다. 또한 젊은 연령, 낮은 야간 CPAP 사용시간, CPAP 부작용(공기연하증, 안면 불편감), 특정한 수면관련 인자들(감소된 야간 수면 잠복기, 주기성 사지운동), 우울증 등이 위험인자로 고려될 수 있다. OSA의 중증도는 RES의 위험인자가 아닌 것으로 보고 되었으며, BMI나 혈압, 당뇨 등의 동반질환도 연관성을 보이지 않았다.

진단 및 평가

RES의 진단과 평가는 다음의 4가지 과정을 통해 이루어진다.

• 1. OSA 진단의 재확인

  치료를 받고 있는 OSA 환자에서 RES가 있을 때는 먼저 OSA의 진단이 정확했는지 다시 확인해야 한다. 환자의 증상이 OSA에 부합하는지 확인하고, 진단에 사용된 수면다원검사 결과를 다시 확인한다. OSA의 진단이 확실하다면 치료에 잘 순응하고 있는지 확인하는 것이 매우 중요하다.

• 2. 치료 순응도 확인

  치료를 시행하는 중에도 EDS가 있는 OSA 환자들은 치료를 얼마나 잘 시행하고 있는 지 평가해야 한다. 대부분의 OSA 환자는 CPAP이나 구강내장치 등의 치료를 받은 후 EDS 증상이 개선된다. 그러나 OSA 환자중 30% 이상은 매일 밤 CPAP을 사용하지 않으며, 이러한 환자들 대부분은 평균 사용시간이 하루 4시간 미만이다.

  환자들의 추적 관찰시에 환자나 보호자에게 CPAP의 야간 사용 빈도와 사용 시간을 직접 확인하고, CPAP 데이터를 잘 확인하여 치료의 효과를 평가한다. 평가 후에 환자의 CPAP 사용 정도가 부족할 경우는 이에 대한 원인을 평가하고 이를 해결하여 적절한 치료 순응도를 갖도록 한다. 하지만 CPAP의 사용 시간과 빈도가 충분한 경우에도 증상이 지속될 경우 RES의 다른 원인을 찾아야 한다.

• 3. RES의 다른 원인 배제

  치료 순응도가 충분한 데도 불구하고 RES가 있는 경우 증상을 유발할 수 있는 다른 원인에 대한 재평가가 필요하다. 먼저 EDS의 일반적인 원인을 확인해야 한다. 환자의 수면 습관 혹은 수면부족을 확인하고 이를 위해 수면 일지를 작성하게 할 수 있으며, 우울증이 있는지, 증상을 유발할 수 있는 약물을 복용 중인지 확인한다. 다른 동반 질환이나 정신과적 질환이 있는 지도 확인이 필요하다.

  병력과 신체검진을 통해서 주간졸음증의 다른 원인을 판단하고, 의심되는 원인이 있다면 이에 따라 필요할 경우 다중 수면 잠복기 검사나 및 혈액검사(blood count, thyroid function tests, vitamin D level, testosterone level, iron studies, Epstein-Barr virus antibodies)를 시행할 수 있다. 하지만 의심되는 원인이 없는 경우는 치료가 적절히 이루어지고 있는지 확인이 필요하다.

  과도한 주간졸음의 감별진단

  
• 4. 치료의 적절성 평가

  환자의 체중 변화나 복용 약물의 변화 같은 치료의 영향을 줄 수 있는 원인을 찾는다. 적절하지 않은 치료가 의심되는 경우나 또는 치료에 잘 순응하고 있으며 주간졸음 증상의 다른 원인이 없는 경우 치료가 적절하게 이루어지는 CPAP을 사용하는 상태에서 수면다원검사를 재시행해 볼 수 있다. 이때 수면단계 및 수면자세에 상관없이 수면중 발생하는 모든 무호흡, 저호흡, 코골이 및 이들 사건과 관련된 각성을 해결할 수 있는 압력 중에서 가장 낮은 압력으로 CPAP 설정되어 있으면 치료가 적절하게 이루어졌다고 평가할 수 잇다.

  적절하지 못한 치료를 받고 있는 것으로 여겨지는 환자들 에서는 지속적으로 나타나는 비정상적인 CPAP 결과 수치들의 이유를 찾는다. 이러한 이유에는 체중 증가, 적절하지 않는 CPAP 압력 설정, CPAP 마스크나 구강을 통한 누출, 치료에 의해 유발되는 중추성 무호흡 등이 포함된다. 또한 수면실 환경에서는 CPAP에 의해서 수면무호흡이 잘 치료되었지만, 알레르기 또는 진정제, 알코올 등의 사용으로 가정 환경에서는 악화가 있을 수도 있다. 이러한 문제는 집에서 사용하는 장치에서 얻은 데이터와 실험실 평가에서 얻은 데이터 간의 다른 결과가 나타날 때 의심할 수 있다. 위와 같은 과정을 거쳐 확인하였음에도 주간졸음이 남아 있고, 다른 원인을 못 찾은 경우는 보조적인 자극제 약물치료의 시행 대상이 된다.

치료

적절히 치료된 OSA 환자에서 다른 주간졸음증의 원인이 배제된 경우 그들의 졸음증의 심각성을 평가하여 각성제 처방 여부를 결정해야 한다.

EDS는 하루 중 깨어 있는 시간 동안 적절한 각성을 유지할 수 없는 상태로, 의도치 않게 또는 적절하지 않은 시간에 잠이 오는 것으로, 임상에서 주간 졸음의 정도는 보통 Epworth sleepiness scale(ESS)로 평가되며 10이상의 점수는 비정상으로 간주된다. 그러나 ESS는 졸음의 모든 측면을 포착하지는 못하며, 일부 졸린 환자는 정상적인 ESS 점수를 가질 수 있다는 것을 유의해야 한다.

각성 촉진제

다른 원인이 배제된 RES의 경우 각성 촉진제를 시행해 볼 수 있다. 각성촉진제를 사용이 필요한 주간 졸음수준은 명확한 기준이 존재하지는 않는다. 보통 일상생활에 대한 환자의 주관적인 증상과 ESS 점수를 고려하여 결정한다. 각성 촉진제 사용이 필요한 증상으로는 직장이나 운전 중 졸음, 삶의 질과 업무 생산성에 영향을 주는 심한 피로 또는 졸음 등을 고려할 수 있으며, 10 이상의 ESS 점수가 약물치료를 시도하는 합리적인 기준이라고 생각된다.

이용 가능한 약제에는 modafinil, armodafinil, solriamfetol이 있다. 이용 가능한 약제 중에서 선택은 개인적으로 결정되며, 의사와 환자의 선호도, 비용 및 심혈관학적 동반 질환의 존재에 따라 달라진다. 모든 약제가 무작위 대조 연구에서 과도한 주간 졸음을 개선시켰으나, 한국에서는 아직까지 기면증에 대해서만 급여처방이 가능하기 때문에 OSA에서는 급여 처방이 불가능하다. Methylphenidate 및 amphetamine과 같은 자극제는 일반적으로 처방되지 않으며, 사용 시 심혈관 위험 증가로 인해 OSA 환자에게 사용은 권장되지 않는다.

약물을 사용하면 처음 2주 이내에 환자는 효능, 부작용 및 CPAP 치료의 순응도를 평가해야 한다. 약물의 효과는 복용 시작 후 몇일 이내에 나타나기 시작하고, 4~6주 이내에 적절한 치료 농도로 조절되어야 하며 이 시기에 치료의 지속여부를 결정한다. 약물 치료의 효과와 관계없이 CPAP 치료는 지속하도록 권장된다.