대한수면호흡학회

양압기 요양비 급여체계 개선 고시 시행에 대하여

대한수면호흡학회 보험이사 박찬순

2020년 12월 2일자로 양압기 요양비 급여체계에 대한 새로운 보건복지부고시(제2020-275호(2020..12. 02. 시행))가 확정 발표되었습니다.
2018년 7월 2일 수면다원검사의 보험급여화 및 양압기에 대한 요양비의 보험급여가 시행된 후 우리나라 수면질환의 진단 및 치료에 큰 변화가 있었음을 회원님 모두 잘 알고 있을 것으로 생각합니다. 그러나 제도 시행 2년이 경과한 현재까지 등록환자(18년 12,631명 -> 19년 38,570명) 및 급여실적건수(18년(7월-12월) 20,549 -> 19년(7월-12월) 176,019건)가 지속적으로 증가하여 예측한 보험재정 부담을 크게 상회하고, 순응도 판정기간중 실패율이 34%(건수대비)에 달하며, 순응도 기준 통과후 환자들의 사용실적이 낮아지며, 일부에서는 양압기 재판매등 일부 도덕적 해이를 보이는 점들이 정부측 입장에서 제도개선의 필요성을 주장하는 근거로 작용하였습니다.

이러한 상황에 개선하고자 복지부/건보공단에서 2019년 9월부터 논의를 시작하였고 이후 수차례 회의와 서면자문 후 2020년 10월 이비인후과를 위시한 수면관련학회 전문가들을 모아 간담회를열어 제도 개선에 대한 논의를 하였습니다.

그러나 해당 전문가 자문회의에서 건보 공단이 제시한 자료에 많은 문제점과 모순이 있어 이를 기반으로 복지부 및 건보공단이 제시한 개선책은 기본적인 방향성 자체가 틀렸다는 것이 자문회의에 참석한 여러 전문가들의 일치된 의견이었습니다. 이후 확정된 고시안을 볼 때 복지부 및 건보공단이 제시한 초안에 비해 많은 부분 개선이 되었으나 여전히 미비하거나 부족한 부분이 있는 상태로 12월 2일 개정 고시안이 시행되었습니다. (아래 표에 이를 정리하였습니다)

여러 회원님들의 의견과 같이 고시안에 일부 불합리하거나 미비한 부분이 있는 것을 사실입니다. 그러나 미비한 제도 개선 노력을 하는 것과는 별개로 확정된 고시에 맞게 환자 진료를 하는 것 또한 중요할 것이라 생각합니다. 수면무호흡 환자의 대부분(대략 60%이상)을 담당하는 이비인후과에서 새로운 고시에 부합하지 않는 진료 및 치료가 만약 나타난다면 정부나 이비인후과 이외 타과에서 고시 개편에 상응하는 효과가 나타나지 않는 책임을 이비인후과에서 미룰 수도 있습니다. 이러한 점을 고려할 때 수면무호흡증을 포함한 수면호흡장애의 올바른 진단과 치료에 있어 대한수면호흡학회의 책임과 역할이 더욱 막중해지리라 생각합니다.

요양비 지급 기준(제8조관련)

1. 규칙 제23조제4항에 따른 요양비의 지급금액은 다음 각 목의 금액으로 한다.	현재와 동일
라. 규칙 제23조제1항제7호에 해당하는 경우: 다음의 구분에 따른 금액 1) 기준금액을 넘지 않는 금액으로 대여 받거나 구입한 경우: 해당 대여 또는 구입금액의 100분의 80에 해당하는 금액	라. 규칙 제23조제1항제7호에 해당하는 경우: 다음의 구분에 따른 금액 1) --------------------------------------------- 해당 대여 또는 구입금액의 100분의 80에 해당하는 금액[순응기간(최초 처방일로부터 90일까지의 기간) 중 대여 또는 구입한 경우에는 해당 금액의 100분의 50에 해당하는 금액]	=> 순응기간 후 (재)처방 기간 단축 - 기존 : 최대 6개월 이내 - 변경 : 최대 3개월 이내 => 순응기간 후 양압기 처방기간(3개월)동안 기준 신설 : 직전 처방기간(3개월) 하루 평균 사용시 간이 2시간 이상 되어야 재처방(3개월) 가능 => 순응기간 중 본인부담금 상향 조정 : 20%(17,800/월) -> 50%(44,500/월) => 순응도 통과시는 다시 전체금액의 20%로 인하(17,800/월) => 마스크 비용은 기존대로 80%지원(19,000원)
2) 기준금액을 넘는 금액으로 대여 받거나 구입한 경우: 기준금액의 100분의 80에 해당하는 금액	2) ------------------------------------------ 기준금액의 100분의 80에 해당하는 금액[순응기간(최초 처방일로부터 90일까지의 기간) 중 대여 또는 구입한 경우에는 기준금액의 100분의 50에 해당하는 금액]	=> 순응기간 후 (재)처방 기간 단축 - 기존 : 최대 6개월 이내 - 변경 : 최대 3개월 이내 => 순응기간 후 양압기 처방기간(3개월)동안 기준 신설 : 직전 처방기간(3개월) 하루 평균 사용시 간이 2시간 이상 되어야 재처방(3개월) 가능
기존 고시	개정고시	의미
가. (생 략) 나. 대상자별로 다음 구분에 따른 요건을 충족할 것 1) 일반의 경우: 제Ⅰ형 수면다원검사(Level Ⅰ)[별지 제4호의4서식의 등록 신청서 발행일부터 소급하여 1년 이내에 실시한 것이어야 한다. 이하 2)에서 같다]	가. 현행과 같음 나. 대상자별로 다음 구분에 따른 요건을 충족할 것 1) 현재와 같음
무호흡•저호흡 지수(AHI, Apnea Hypopnea Index)가 15 이상이거나 또는 5 이상이면서 다음의 어느 하나에 해당할 것 가) 불면증 나) 주간졸음 다) 인지기능감소 라) 기분장애 마) 고혈압 바) 빈혈성 심장질환 사) 뇌졸중 과거력 아) 산소포화도가 85%미만	다음의 어느 하나에 해당할 것 가) 무호흡•저호흡 지수가 10 이상이면서 다음의 어느 하나에 해당할 것 (1) 불면증 (2) 주간졸음 (3) 인지기능 감소 (4) 기분장애 나) 무호흡•저호흡 지수가 5 이상이면서 다음의 어느 하나에 해당할 것 (1) 고혈압 (2) 빈혈성 심장질환 (3) 뇌졸중 기왕력 (4) 산소포화도가 85% 미만 <삭 제>	양압기 처방 보험기준 강화 - AHI : 15 이상 - AHI : 10 이상 + (불면증, 주간졸림증, 인지기능감소, 기분장애 중 하나에 해당) - AHI : 5 이상 + (고혈압, 허혈성 심장 질환, 뇌졸증 기왕력, 산소포화도 85% 미만 중 하나에 해당) AHI 범위에 따라 제시된 증상 또는 질환중 하나라도 해당되지 않으면 처방기준에 부적합하므로 처방 불가
2)
3)
다
2.	현행과 같음
신설 조항	3. 순응 이후 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자는 직전 처방기간의 말일에 제1호의 등록이 해지된 것으로 본다. 이 경우, 직전 처방기간 말일의 다음 날부터 180일이 지난 이후 공단에 다시 등록할 수 있다. 가. 직전 처방기간 동안의 기기 사용 역을 제출하지 않은 자 나. 직전 처방기간 동안의 하루 평균 기기 사용시간이 2시간 미만인 자. 다만, 12세 이하의 소아인 경우에는 이를 적용하지 않는다. 4. 제1호에 따른 등록의 해지를 신청하는 자는 해지신청을 접수한 날에 그 등록이 해지되고, 해지한 날의 다음 날부터 180일이 지난 이후 공단에 재등록할 수 있다.	사용기간에 관계없이 3개월 평균 사용시간이 2시간 이상되어야 재처방이 가능함 만약 통과 안될경우 처방이 끝난 날(해지일자 기준)로부터 180일 이후 다시 처방받을 수 있음
		=> 순응기간 중 본인부담금 상향 조정 : 20%(17,800/월) -> 50%(44,500/월)