대한수면호흡학회

2024년 전기 보험이슈, 요양비의 보험급여 기준 및 방법 일부 개정고시안에 대하여
(보건복지부고시 제2023-123호, 2023.7.1. 시행)

아주대학교 이비인후과학교실 박도양

*원고작성의 많은 부분에 도움을 주신 부산성모병원 고태경 교수님께 감사드립니다.

2024년 2월 말부터 이어진 전국단위의 의료파행에 많은 선생님들께서 심란한 마음을 갖고 계실 것으로 생각됩니다. 전공의 선생님의 빈 자리를 바라보며, 무거운 마음으로 힘겹게 응급, 당직 진료에 임하고 계실 저를 포함한 교수님들과, 낙심한 전공의 선생님, 이런 파국을 걱정스럽게 바라보고 계시는 여러 선생님들 모두 수심 가득하실 것으로 생각됩니다. 원고를 작성하는 이 순간까지도 바로 앞이 보이지 않는 심연에 있지만, 이 원고가 발간된 순간에는 어둠 속에서 빛을 향해 한걸음 나아갈 수 있기를 고대합니다.

저희 대한 수면호흡학회의 웹진 Good Sleep이 발간된 이후, 보험이슈로는 3년전 보험이사를 맡아주신 박찬순 교수님께서 2020년 12월 2일 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 일부 개정 관련하여, 정리를 해주신 바 있습니다(Good Sleep 3호, 2021년 1월). 이후 2021년 12월 29일 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 일부 개정에서 다중수면잠복기검사(Multiple Sleep Latency Test, MSLT)의 급여기준 및 인정 횟수, MSLT와 연계한 수면다원검사(Polysomnography, PSG)의 급여 인정 횟수 추가 등과 관련하여 일부 내용이 추가 및 보완되었습니다. 이 때의 고시는 MSLT가 필요한 환자의 수가 상대적으로 적어, 일부 선생님을 제하고 크게 영향을 주지 않았습니다.

이번 2023년 7월 1일 요양비의 보험급여 기준 및 방법 고시 일부 개정(보건복지부고시 제2023-123호, 2023.7.1. 시행, 양압기 관련해서는 2024년 1월 1일부터 시행)에서는 양압기 순응기간 후, 재 처방기간의 변화(‘3개월’ → ’12개월 이내’), 재 처방기간 안에서의 양압기 급여대상자 탈퇴처리 기전 삭제 등 몇몇 제법 굵직한 변화가 있었습니다. 이에 관련 내용을 선생님들께 풀어 소개하고, 다양한 의견으로 소통하고자 원고를 작성합니다. 개정고시안 관련하여 총 4가지, (1) 순응기간 후 처방기간, (2) 순응 후 양압기 급여대상자 해지 및 재등록, (3) 요양비 지급기준, (4) 요양급여 및 요양비 중복 부지급 및 국외 체류 부지급에 관련된 내용을 서술하고, 이에 따른 양압기 처방전의 변화를 서술하겠습니다. 적용하시면서 느끼실 다양한 문제점과 이에 대한 의견들을 학회로 제시해 주시면, 추후 저희 학회에서 저희의 입장을 표명하는 데에 큰 도움이 될 것으로 생각됩니다.

1) 순응기간 후 처방기간 변경

제7조제2항제5호 나목 중 “3개월 이내”를 “12개월 이내”로 한다.

지금까지의 양압기 처방전은 순응기간 90일 후, 순응기간 후 재처방 기간에서는 3개월 이내로 처방전을 발급해 왔습니다. 하지만 24년 1월 1일 부터의 처방은, 선생님께서 판단하신 기준에 따라 12개월 이내로 처방하여 양압기 사용 환자를 추적관찰 하게 됩니다. 이러한 내용들은 양압기 커뮤니티, 양압기 관리업체와의 상담 과정에서 정보가 공유되어, 순응도 여부와 상관없이 환자분이 먼저 양압기 장기처방을 요구하는 경우를 맞닥뜨리게 됩니다. 하지만 어디까지나, 선생님의 전문지식으로 평가하셔서 일정한 기준에 따라, 환자의 높은 순응도를 장기간 유지하여 수면무호흡에 따르는 합병증을 예방할 수 있는 정도의 기간을 처방하셔야 할 것으로 생각됩니다.

2) 순응 후 양압기 급여대상자 해지 및 재등록 관련 규정 삭제

별표 5 양압기치료 서비스 대상자란 중 제3호 및 제4호를 각각 삭제한다.

90일 간의 순응을 통과한 환자에 대해 저희는, 3개월 이내의 재처방을 하며, 하루 평균 최소 2시간 이상의 사용시간을 독려하며 순응도를 높이기 위해 애써왔습니다. 경계에 있는 환자에 대해서는 기준 미달시 보험 급여 적용대상이 아니게 됨을 경고하여 순응도를 높이려 했습니다. 안타깝게 탈락한 경우, 비보험으로라도 사용을 독려하고, 180일을 기다려야 하는 것에 대한 보험 규정을 공단을 대신해 설명해 왔습니다. 하지만 이 규정이 삭제되었습니다. 그렇다면 2시간 이하의 낮은 순응도를 보이는 환자도 꾸준히 사용을 독려하며, 보험급여 아래에서 처방을 할 수 있을까요? 그렇지 않습니다. 이에 관련된 내용은 다음 항에서 설명하겠습니다.

3) 순응기간 후 양압기 대여에 대한 요양비 지급기준의 변경

별표 6 제4호아목 2)를 다음과 같이 하며, 같은 목 3)을 삭제한다.

직전의 항과 같이 생각해 보면, 순응 기간 후 급여대상자의 해지 및 재등록의 기준은 삭제되었지만, 만약 순응기간 후, 3개월 단위로 양압기를 처방하였고, 직전 처방기간인 3개월 평균 2시간 이상인 경우, 요양비 지급을 받을 수 있었으나, 바뀐 규정에 따르면, 급여대상자의 해지 및 180일 이후 재등록은 없어졌으나, 월별로, 평균 2시간이 되지 않는다면 해당월에는 요양비 지급이 되지 않습니다. 따라서 양압기를 처방하는 의료진은 환자의 상태에 따라 꾸준히 12개월 이내에서 양압기를 처방할 수 있고 환자는 사용시간 등에 상관없이 급여대상자로 유지되나, 환자는 월별 평균 2시간의 규정에 따라 요양비 수급 가능여부가 달라지게 됩니다.

4) 요양급여와 요양비 중복 부지급 및 국외 체류시 요양비 부지급 명시

별표 6 제4호파목을 다음과 같이하고, 같은 호에 하목을 다음과 같이 신설한다.

환자가 입원하여 양압기를 사용하는 경우, 중복되는 범위에서 요양비가 지급되지 않음을 명시하고 있으며, 또한 환자가 국외에 체류하는 경우 양압기에 대한 요양비가 지급되지 않음을 이야기하고 있습니다. 따라서 입원환자의 경우 요양급여비와 요양비가 중복하여 지급되지 않음이 설명되어야 하며, 장기 해외체류를 하는 환자의 경우, 양압기 공급업체와 비급여 사용에 관련하여 사용료 관련 적절한 상담이 이루어 지도록 해야 하겠습니다.

위 설명과 같이 양압기 처방에 있어 몇몇 사항에 크고 작은 변화가 있었습니다. 이에 따라 별지 제2호의 7서식 양압기 처방전이 다음과 같이 변경되었습니다.

사회구조의 급격한 변화와 함께, 의료에도 많은 변화가 있을 것으로 생각됩니다. 그 과정에서 다양한 보험이슈를 불가피하게 접하게 될 것으로 보입니다. 국민 건강의 증진과 보건의 향상 관점에서 여러 선생님들과 다양한 의견을 나누며 대처해 나가야 하겠습니다.